Förra året publicerades en opinionsbildande artikel om global mental hälsa och hållbar utveckling hos The Lancet Commissions (Patel et al., 2018). Vi har under december lyft delar av denna som vi finner relevanta för vår verksamhet och syfte. Dessa har publicerats i en serie inlägg på vår facebooksida, och här kommer nu vår sammanfattning i sin helhet.
Globalt samarbete
Efter långvariga försök att lyfta mental hälsa till den globala agendan fick dessa frågor 2015 äntligen en plats i FN:s globala mål för hållbar utveckling. Författarna vill ta språng från denna unika möjlighet och bjuda in till ett globalt samarbete för att minska klyftorna i tillgång till behandling, vårdkvalité samt preventiva insatser – inom och mellan länder. De förespråkar mobilisering, monitorering och fördelning av resurser samt utvärdering av resultat.
Målen samt mätbara markörer:
Mål 3: Hälsa och välbefinnande
Delmål 3.4: Minska antalet dödsfall till följd av icke smittsamma sjukdomar och främja mental hälsa. Markör: Dödsantal i suicid
Delmål 3.5: Förebygga och behandla drogmissbruk. Markörer: Utbud av behandlingsinterventioner för missbruksdiagnoser; Skadligt alkoholbruk (per capita konsumtion)
Delmål 3.8: Tillgängliggöra sjukvård för alla. Markörer: Utbud av grundläggande hälsotjänster; Antal personer per 1000 som täcks av hälsoförsäkring eller offentligt vårdsystem.
Oproportionerliga och bristande satsningar
Mental ohälsa innebär en stor börda för människor och samhälle på ett globalt plan, och har ökat dramatiskt de senaste 25 åren. Trots en växande forskningsbas går utvecklingen av satsningar långsamt. Den mentala vården är återkommande sämre än den fysiska, och de resurser som investeras i mental hälsa är oproportionerligt låga överallt. Även inom området för mental hälsa finns en obalans i fördelningen av resurser. Den största delen går till insatser på högre nivå (t.ex. sjukhusverksamhet), medan insatser på lägre nivåer (t.ex. preventiva och samhällsintegrerade insatser) bortprioriteras. Kvalitén på vården av personer med psykiatriska problem brister betydande och är på många ställen förknippad med kränkningar av mänskliga rättigheter.
Mental hälsa och hållbar utveckling
Forskning pekar konsekvent på ett starkt samband mellan sociala nackdelar (social disadvantage) och mental ohälsa. Fattigdom, svår uppväxt (childhood adversity) och våld har visat sig vara riskfaktorer för utvecklingen av mentala hälsoproblem. Mental ohälsa har i sin tur visat sig bidra till sociala faktorer såsom försämrad ekonomi, bl.a. genom svårigheter och minskade möjligheter inom utbildning och arbete. Denna onda cirkel pekar på mental ohälsa som en kritisk punkt i det globala arbetet med fattigdom.
Mental hälsa är av allmänintresse och relevant för den hållbara utvecklingen i alla länder. Alla länder, oberoende av ekonomisk status, får i nuläget ses som utvecklingsländer inom detta område. Detta baserat på den obalanserade resursfördelningen, arbetet med och utfallet av mental (o)hälsa. Priset är högt, och den globala ekonomiska förlusten av de låga satsningarna i psykologisk vård har uppskattats uppnå 16 biljoner dollar under åren 2010-2030. Författarna argumenterar för att satsningar på global mental hälsa inte bara kommer föra oss närmare de mål som rör just det, utan också många av de andra utvecklingsmålen.
Dimensionellt perspektiv på mental hälsa
En kategorisk syn på mental hälsa i form av närvaro eller frånvaro av ett antal diagnoser har på många sätt visat sig klinisk användbar. Däremot är den inte representativ för varken mental hälsas faktiska natur eller för de drabbades upplevelser. Lidande återfinns på ett kontinuum från lättare tillfälliga symtom till svårare, kroniska och grovt funktionsnedsättande tillstånd. Ett dimensionellt sätt att se på mental hälsa ger en mer rättvis bild av fördelning av symtom och kan erbjuda bättre guidning till hur vi kan intervenera för optimal resursfördelning.
Konvergens i förståelsen av mental hälsa och dess determinanter
Det har alltid funnits skilda sätt att se på uppkomsten av mental hälsa. Patel et al. (2018) argumenterar för mental hälsa som en unik och individuell produkt av sociala och miljöfaktorer i interaktion med genetiska faktorer och psykologiska processer, som i sin tur påverkar vårt neurologiska fungerande. De pekar särskilt på de extra känsliga utvecklingsperioder under livsförloppet då människor är än mer sårbara för yttre faktorers påverkan. Detta perspektiv kan hjälpa oss att anpassa våra interventioner utifrån olika förklaringsnivåer såväl som livsstadier.
Mental hälsa som mänsklig rättighet
Författarna till publikationen efterfrågar en aktualisering av mental hälsa som en grundläggande mänsklig rättighet, och menar att frågan bör hanteras utifrån ett rättighetsperspektiv. Detta innebär att allmänna hinder som står i vägen för mental hälsa måste utmanas. Det innebär också att vi särskilt måste skydda de grupper med förhöjd risk för att utveckla mental ohälsa. Utsatta grupper upplever ofta exkludering, fördomar, isolering, och bristande tillgång till grundläggande rättigheter och tjänster, och deras behov bör därmed särskilt uppmärksammas. En stor sårbar grupp vars rättigheter ständigt blir underminerade utgörs av människor påverkade av humanitära kriser. Författarna lyfter bl.a. rapporter från konfliktdrabbade länder där barn utsätts för långvarig exponering av bombningar, konflikter och undernäring samt dess konsekvenser för deras mentala hälsa.
En annan del av rättighetsperspektivet rör hur personer med mental ohälsa ofta får sina rättigheter kränkta. Runtom i världen blir människor med psykiska sjukdomar undangömda, torterade, övergivna och lämnade till att dö. Human Rights Watch rapporterade år 2012 om hur människor med psykiska sjukdomar med tvång hölls kvar i böneläger, där fastkedjning och nekande av psykisk vård och mediciner förekom. Ofta kan dessa övergrepp kopplas till en kontext av fattigdom och avsaknad av tillgång till mental hälsovård. Gång på gång exkluderas också mentala hälsoproblem från satsningar riktade mot inkludering av personer med funktionsnedsättningar och bekämpning av fattigdom. Många berövas grundläggande mänskliga rättigheter såsom rätt till frihet, utbildning och likvärdig vård, vilket är en bidragande orsak till den för tidiga dödlighet som drabbar gruppen. Stigma, diskriminering och hinder för social inkludering är andra faktorer som ofta drabbar personer med mental ohälsa. Ett särskilt fokus ligger också på kränkningar av rätten att bestämma över sitt eget liv. Detta kopplat till hur vanligt förekommande det är att beslut tas åt personer med mental ohälsa utan deras medverkan, då de inte anses kunna representera sitt eget bästa.
Hot mot global mental hälsa
Trots de framsteg som har gjorts identifierar The Lancet Commission 6 kvarstående centrala hot mot global mental hälsa:
- Väldigt lite pekar på att behandlingsklyftorna ännu har minskat i betydande mening. Nationella rapporter från Indien och Kina visar på att mer än 80% av de som lider av mental ohälsa inte söker vård. World Mental Health Surveys har rapporterat om att endast 1 av 5 personer med depression fick ta del av behandling som mötte minimikraven i höginkomstländer. I låg- och medelinkomstländer sjönk denna siffra till 1 av 27. Den vård som finns är ofta av låg kvalité och förknippad med kränkningar av mänskliga rättigheter (se föregående inlägg).
- Finansiella resurser som tilldelas mental hälsa är alarmerande låga. Detta rör både resurser tilldelade från staten, men också utvecklingsbidrag till fattiga länder. Andelen riktade mot mental hälsa har aldrig överstigit 1% av de globala utvecklingsbidragen för hälsa, trots de stora globala ekonomiska förluster mental ohälsa för med sig.
- Farmakologi och andra kliniska insatser verkar, trots stor betydelse på individnivå, ha begränsad effekt på populationsnivå. Mer preventiva insatser och höjning av vårdkvalitén behövs för att minska den globala bördan av mental ohälsa.
- Flera globala förändringsprocesser driver på den mentala ohälsan. Exempel på dessa är naturkatastrofer kopplade till klimatförändringar, snabb urbanisering, ekonomisk och politisk osäkerhet samt växande inkomstklyftor på global nivå. Trots vissa positiva förändringar (t.ex. den minskande andelen av befolkningen som lever i absolut fattigdom) så förväntas ökningen i negativa förhållanden leda till en övergripande ökning av personer med förhöjd risk för mental ohälsa.
- Den biomedicinska inramningen av behandlingsklyftor och mental ohälsa har kritiserats från olika håll. Vanlig kritik är att den kör över ursprungsbefolkningars traditioner och perspektiv, att den medikaliserar socialt lidande, och att den upphöjer ett västerländskt psykiatriskt perspektiv dominerat av farmakologiska interventioner.
- Det råder en fragmenterad syn på global mental hälsa. Olika vetenskapliga perspektiv lägger vikt vid olika områden, såsom lycka, specialistkompetens, neurovetenskap eller bekämpning av diskriminering. Detta sänder splittrade budskap till beslutsfattare och försvårar arbetet med en sammanhängande plan.
Vad behöver göras?
Var vi startar och hur vi närmar oss målen kommer att bero på varje lands förutsättningar och unika situation, då det globalt råder en stor variation. The Lancet Commission framför dock 6 nyckelinterventioner som en del av arbetet.
- Mentala hälsoinsatser måste utökas och prioriteras likt andra hälsoproblem.
- Hinder för att främja mental ohälsa, såsom okunskap, stigma, diskriminering, globala utmaningar, måste uppmärksammas.
- Mental hälsa måste skyddas genom offentliga policies och satsningar inom olika fält och samhällsverksamheter – skola, arbetsplatser, rättssystem m.fl. I synnerhet verksamheter som riktar sig mot barn och ungdomar med tanke på den känsliga utvecklingsperiod de befinner sig i.
- Nya metoder bör användas för att erbjuda en bredd av interventioner och nå ut till fler, med omfördelning av uppgifter till icke-specialiserad personal, teknologiska lösningar och erfarenheter från personer med mental ohälsa som förslag på möjligheter.
- Ytterligare investeringar behövs brådskande, samt omfördelning av resurser inom sjukvården i stort och den mentala hälsovården i sig för att optimera användandet av de resurser vi har.
- Investeringar i forskning – både kring implementering och utforskande forskning kring mekanismer bakom och preventiva/behandlande insatser för mentala hälsoproblem.
Patel, V., Saxena, S., Lund, C., Thornicroft, G., Baingana, F., Bolton, P., … Rahman, A. (n.d.). The Lancet Commission on global mental health and sustainable development. The Lancet., 392(10157), 1553–1598. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31612-X
